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2018년 03월 05일 10시 25분 KST

"이대목동 신생아 사망은 간호사 오염된 손 탓이다"

"남는 감염 경로는 사람 손뿐이다."

Jill Lehmann Photography via Getty Images

지난해 12월 이대목동병원 신생아 네 명이 숨진 사고는 간호사가 손 씻기 등 위생 관리를 소홀히 한 채 주사제를 준비하다 주사제가 세균에 감염됐기 때문이라는 경찰 판단이 나왔다. 

‘뉴스1’에 따르며, 서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담팀은 ”‘주사제 준비 단계에서 오염이 발생했을 역학적 개연성이 있다’는 조사 결과를 질병관리본부로부터 전달받았다”고 4일 밝혔다.

질본은 신생아들의 사망 원인이 ‘시트로박터 프룬디(Citrobacter freundi) 감염에 의한 패혈증’이라는 국립과학수사연구원의 부검 결과를 토대로 세균 감염 경로를 추적해왔다.

질본 조사 결과 지질영양제에서는 사망 원인인 ‘시트로박터 프룬디균’이 검출되지 않았다. 주사기 등 수액세트에도 이상이 없었다.

경찰이 식품의약품안전처에 별도로 검사를 의뢰한 수액세트에서도 시트로박터 프룬디는 검출되지 않았다.

경찰 관계자는 ”검사 결과 지질영양제와 수액세트, 주사기, 쓰리웨이, 필터 등 관련 도구 일체는 문제가 없는 것으로 나타났다”며 ”남는 감염 경로는 사람의 손이 된다”라고 말했다. 간호사들은 경찰 조사에서 ”손을 씻었다”고 진술한 것으로 알려졌다. 하지만 경찰은 ”손을 제대로 씻고 알코올로 소독했다면 균은 95% 이상 유의미하게 없어진다”라고 말했다.

뉴스1

경찰 조사 결과, 사고 당시 병원은 ‘1인 1병 투약‘, ‘주사제 개봉 즉시 환자에게 투여’ 같은 기본 수칙도 지키지 않았다. 지질영양주사제는 보통 100~500㎖ 병에 담겨 유통되지만 체중 2㎏ 안팎인 신생아에게는 10~20㎖ 정도만 쓴다. 질병관리본부 ‘의료관련감염 표준예방지침’과 이대목동병원 지침에는 ‘1인 1병 투약’하고 남는 용량은 버리도록 규정하고 있다.

하지만 경찰 조사 결과 신생아 사망 전날인 지난해 12월 15일 오전 11시 30분쯤 신생아중환자실 당직 간호사 두 명이 500㎖짜리 지질영양제 한 병을 개봉해 소량씩 주사기 7개에 나눠 담은 뒤 오전 11시 40분쯤 신생아 두 명에게 주사제를 투여했다.

나머지 5개를 상온(24~28도)에서 5~8시간 보관한 뒤 신생아 5명에게 투여했다. 이 중 4명이 이튿날 숨졌다. 시신에선 모두 시트로박터 프룬디가 검출됐다.

경찰은 ”간호사들이 한 번도 감염 예방·관리 교육을 받지 않았다”고 밝혔다.

경찰은 이대목동병원이 지질영양제 1병을 여러 명에게 나눠 투약하고 요양급여를 부풀려 청구한 의혹이 있다며 사기 혐의 적용 여부를 검토하겠다고 밝혔다.